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昌黎县龙家店镇卫生院慢病相关基本公共服务项目督导表 项目完 成情况 内容 本 1.居民健康档案建立 高血压管理人数 糖尿病管理人数 精神病管理人数 老年人管理人数 份 人 人 人 人 结果 人 人 份 随访 随访 随访 随访 人 人 人 人 基本 信息 村 常 住 人 口 数 电子档案建立 其中死亡 其中死亡 其中死亡 其中死亡 人 人 人 人 65 岁 以 上 常 住 居 民 数 2. 现场查阅门诊日志登记本中35岁以上首诊是否测血压 是 □ 否 □ 3. 现场查阅高血压、糖尿病随访记录表 ?姓名与编号填写是否完整 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 主要评 ?随访方式是否填写的序号 价指标 ?症状填写是否正确 ④同一患者两张随访表格中血压值、体重、吸烟量、饮酒量、运动情况是否 一致 ⑤表中/前均为实际数值，后为指导值 ⑥体质指数是否保留一位小数 ⑦运动指导次数一般为30分钟/次，4次/周 ⑧用药情况是否为指导用药情况 ⑨表中其余项是否按实际情况填写完整⑩ ⑩糖尿病随访表中主食一般为300-500克 ⑩随访表中随访分类的数值与季报表中是否一致 是 □ 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 否 □ 发现的 主要问 题 督导建议 督导人员签字：被督导卫生室人员签字：
年 月 日 此表一式两份
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