在填写健康档案的其他表格时,必须填写居民健康档案编号,但只需填写后7 位编码. 三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验...
居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址：户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称： 建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期：
年 月 日 个人基本信息表 姓名： 性 别 0 未知的性别 1男 2女 9 未说明的性别 □ 编号□□□-□□□□□ 出生 日期 联系人 电话 □ 3 O型 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ □/□ □ □□□□ □□ □□ 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 1 户籍 1 A型 2 非户籍 2 B型 联系人姓名 工作单位 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 暴露史 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 1无 1无 1无 疾病 13 其他 □ 确诊时间 □ 确诊时间 手术 外伤 输血 1无 1无 1无 父 家 族 史 年 年 月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间 时间 时间 时间 年 年 月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间 时间 时间 时间 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 年 年 月 月 □ □ □ 有：2 青霉素 3 磺胺 有：2 化学品 2 高血压 3 毒物 3 糖尿病 6 全公费 7 全自费 8 其他 4 链霉素 4 射线 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 5 其他 □ □ □/□/□ □/□/□/□ □/□/□ 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 既 往 史 2 有：名称 1 2 有：名称 1 2 有：原因 1 亲 / 名称2 / 名称2 / 原因2 母 子 亲 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 1 无 2 有：疾病名称 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 厨房排风设施 燃料类型 1无 1 液化气 1 自来水 2 油烟机 2煤 3 换气扇 3 天然气 4 烟囱 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ □/□/□/□/□/□ □ □ 遗传病史 残疾情况 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 1 单设 2 室内 3 室外 □ 健康体检表 姓名： 体检日期 内 容 症 状 年 月 日 检 查 责任医生 项 目 编号□□□-□□□□□ 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 血 体 率 压 重 左 侧 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m 2 呼吸频率 身 腰 一 般 状 况 高 围 体质指数 （BMI） 老年人健康状态 自我评估* 老年人生活自 理能力自我评估 * 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 1 从不吸烟 平均 支 岁 平均 两 岁 戒烟年龄 2 已戒烟 3 吸烟 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分） □ □ □ □ □ 年 □/□/□ □ 岁 □ □ □ □ □ □ □ □ 生 活 方 式 饮酒情况 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 职业病危害因素 放射物质 防护措施 1 无 2 有 接触史 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 □/□/□/□ 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 左眼 右眼 3 龋齿 （矫正视力：
左眼 4 义齿(假牙) 右眼 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □ □ □ ） □ □ □ 1 听见 2 听不清或无法听见 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 1 正常 2 异常 1 正常 2 他 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其 运动功能 眼 皮 巩 底* 肤 膜 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 淋巴结 桶状胸：1 否 肺 呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 心 腹 查 体 脏 部 心率 杂音：1 无 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1无 2 单侧 3 双侧不对称 3 包块 4 双侧对称 4 前列腺异常 5 其他 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 1 未及异常 2 触痛 □ □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □ 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 外阴 1 未见异常 阴道 1 未见异常 妇科* 宫颈 1 未见异常 宫体 1 未见异常 附件 1 未见异常 其 他* 血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常 □ 9 9 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 辅 助 检 查 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 1 阴性 2 阳性 % 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 白蛋白 结合胆红素 血清肌酐 肾功能* 血钾浓度 总胆固醇 血 脂* U/L g/L μmol/L μmol/L mmol/L mmol/L 血尿素氮 血钠浓度 甘油三酯 mmol/L mmol/L □ □ □ mmol/L mmol/L mmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L μmol/L □ □ 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 宫颈涂片* 其 他* 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 发作 6 其他 2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质 辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存主要 健康问题 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □ 神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有 入/出院日期 住院史 住院治疗 情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量 原 因 医疗机构名称 病案号 原 因 医疗机构名称 病案号 药物名称 1 主要用药 情况 2 3 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防 接种史 2 3 1 体检无异常 2 有异常 健康 评价 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 用药时间 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 接种日期 接种机构 □ 危险因素控制：
健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 □/□/□/□ 1 戒烟 □/□/□/□/□/□ 3 饮食 ） 4 锻炼 2 健康饮酒 5 减体重（目标 6 建议接种疫苗 7 其他 双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存 患者姓名 家庭住址 于 年 月 性别 根 年龄 档案编号 联系电话 日因病情需要，转入 科室 单位 接诊医生。 转诊医生（签字） ：
年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称） ：
现有患者 贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因） ：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字） ：
联系电话：
（机构名称） 年 填表说明 1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 性别 年龄 因病情需要， 需转入 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存 患者姓名 家庭住址 于 年 月 性别 根 年龄 病案号 联系电话 日因病情需要，转回 接诊医生。 单位 转诊医生（签字） ：
年 月 日 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（回转）单 （机构名称） ：
现有患者 诊断结果 主要检查结果：
因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
住院病案号 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字） ：
联系电话：
（机构名称） 年 填表说明 1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者 为可自理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； ?19 分者为不能自理。
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分 （1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分 0 0 能独立地洗 头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等； 洗澡需 要协助 评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动 0 独立完成 1 — 3 需要协助，在 适当的时间内 完成部分穿衣 评分 （4）如厕：小便、大便 等活动及自控 0 不需协 助，可自 控 0 偶尔失禁， 但 基本上能如 厕或使用便 具 评分 （5）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动 0 独立完成 所有活动 1 借助较小的 外力或辅助 装置能完成 3 经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具 5 借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 10 卧床不起， 活动完全需 要帮助 5 完全失禁， 完全需要帮 助 7 完全需要帮 助 独立完成 — 需要协助，如 切碎、搅拌食 物等 3 在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动 5 完全需要帮 助 完全需要帮 助 （2） 梳洗：
梳头、 洗脸、 独立完成 刷牙、剃须洗澡等活动 站立、行走、 能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10 高血压患者随访服务记录表 姓名： 随访日期 随访方式 症 状 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压（mmHg） 编号□□□-□□□□□ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 体重（kg) 体质指数 心 其 率 他 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 日吸烟量（支） ／ ／ 次/周 次/周 轻/中/重 分钟/次 分钟/次 ／轻/中/重 □ □ ／ ／ 次/周 次/周 轻/中/重 分钟/次 分钟/次 ／轻/中/重 □ □ ／ ／ 次/周 次/周 轻/中/重 1 良好 1 良好 分钟/次 分钟/次 ／轻/中/重 3 差□ 3 差□ ／ ／ 次/周 次/周 轻/中/重 1 良好 1 良好 分钟/次 分钟/次 ／轻/中/重 3 差□ 3 差□ 生 活 方 式 指 导 日饮酒量（两） 运 动 摄盐情况（咸 淡） 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法用量 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每次 mg 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每次 mg 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每次 mg 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 每日 次 每次 mg 用 药 情 况 药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 随访日期 随访方式 1 无症状 2 多饮 3 多食 症 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 状 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下 降 血压（mmHg） 体 征 体重（kg） 体质指数 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 运 动 1 门诊 2 家庭 3 电话 □/□/□/□/□/□/□/□ 编号□□□-□□□□□ □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □/□/□/□/□/□/□/□ □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □/□/□/□/□/□/□/□ □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □/□/□/□/□/□/□/□ □ 其他 其他 其他 其他 / / 1 未触及 2 触及 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期：
月 □ □ ％ 日 支 两 分钟/次 分钟/次 □ / / 1 未触及 2 触及 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期：
月 □ □ ％ 日 支 两 分钟/次 分钟/次 □ / / 1 未触及 2 触及 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期：
月 □ □ ％ 日 支 两 分钟/次 分钟/次 □ / / 1 未触及 2 触及 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 糖化血红蛋白 检查日期：
月 □ □ ％ 日 支 两 分钟/次 分钟/次 □ 生 活 方 式 指 导 主食（克/天） 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 辅 助 检 查 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称 1 用 药 情 况 转 诊 用法用量 药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 胰岛素 原 因 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 每日 每日 每日 种类：
用法和用量：
次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 每日 每日 每日 种类：
用法和用量：
次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 每日 每日 每日 种类：
用法和用量：
次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 每日 每日 每日 种类：
用法和用量：
次 次 次 每次 每次 每次 □ mg mg mg □ □ 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名
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